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AG捕鱼 预防性“血补丁”可有效防止腰穿后头痛
浏览:161 发布日期:2020-02-26

《附录:腰穿后头痛:一个令人头痛的老话题》

《本文创作背景》:最初由安建雄于2002年在美国匹兹堡大学撰写,发表在《中美麻醉于疼痛医学联谊网》。2012年后安建雄与方七五合作,开展硬膜外麻醉误穿硬脊膜后注射预防性血补丁预防术后头痛。同时,安建雄将血补丁法用于慢性神经病理性疼痛蛛网膜下腔注射后头痛。文章于2019年3月用中文撰写发表在《中国疼痛医学杂志》,第一作者为在读研究生张建峰,方七五为合作作者,导师安建雄为通讯作者。这一工作随后被《人民网》(http://health.people.com.cn/n1/2019/0401/c14739-31007035.html)《光明网》和《健康报网》等众多媒体报道。

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(人民网、光明网 报道)硬脊膜穿刺后头痛(post-dural puncture headache, PDPH)是指由于穿刺导致硬脊膜破损而引起的体位性头痛症状,同时可伴有恶心、呕吐、畏光、复视和听力减退等。以往PDPH常规预防措施包括卧床休息、补液以及应用镇痛药物等,但效果不确切,由此产生的副作用反而可能给患者带来新的伤害。一旦发生PDPH可实施硬膜外血补丁(epidural blood patch, EBP)治疗,血补丁疗法被公认为治疗PDPH最有效的手段,其成功率为61~98%。然而,实施血补丁需要给患者进行再次穿刺,不仅引起患者精神紧张,也会增加中枢系统感染发生率。因此AG捕鱼,临床上很有必要寻找一种有效预防PDPH的方法。早在1989年Colonna R在费城Hahnemann大学医院对剖宫产产妇行预防性硬膜外血补丁(preventive epidural blood patch, PEBP)。本研究作者也把预防性血补丁作为硬膜外穿刺误穿硬膜后预防头痛的常规手段AG捕鱼,但缺乏非剖宫产患者行血补丁的研究。

这一成果已经在中华医学会疼痛学分会官方杂志《中国疼痛医学杂志》最新一期发表。第一作者为在读研究生张建峰AG捕鱼,通讯作者为安建雄教授和李彤主任。安建雄认为,血补丁疗法一直是发达国家治疗硬脊膜穿刺后头痛的常规疗法,在我国由于过分担心硬膜外血肿等并发症,难以得到推广,很多腰穿检查后和剖宫产术后病人不得不忍受本可避免的痛苦。安建雄还透露,他的团队用血补丁疗法成功地治疗过很多其他原因引起的低颅压性头痛。“疾病预防重于治疗,任何时候预防都是医学的根本!”,安建雄在记者采访时如是说。

腰麻后头痛机理仍然以Bier提出的脑脊液丢失学说最流行。最近的核磁成像研究多数都支持这一理论。上述三项措施仍然是预防腰穿后头痛行之有效的措施。不过有趣的是,电子显微镜下发现硬脊膜纤维并非都是纵向排列,而是随机杂乱的,因此笔尖儿状针尖减少硬脊膜损伤的说法就难以立足。因此有人提出假说,认为笔尖状针尖穿刺针预防头痛的原因是,这种针尖可以引起更多纤维的创伤,并因此引起硬脊膜局部炎症反应,而炎症有防止脑脊液露出的功能。

不幸的是,100年后的今天,这一并发症迄今仍然普遍存在。98年英国的一个调查表明,经由神经外科和神经内科医生实行腰穿的病人,头痛发生率高达36%;另外一个研究显示经由放射科和儿科医生实施腰穿后头痛的发生率为9-25%。麻醉医生实施腰穿后病人头痛发生率总体在1%左右,远远低于上述报告。麻醉医生为预防腰穿后头痛的措施包括:1,选用较细的穿刺针;2,穿刺时针尖的马蹄面与硬脊膜纤维平行;3,选用铅笔尖儿状(即锥形)穿刺针。

研究表明,患有腰穿后头痛病人中,60%经适当服用镇痛药后1-9周后最终可以自愈。不过他们中间有18%活动轻度受限;31%部分时间需要卧床,而另外51%则需要完全卧床休息。卧床、补液和咖啡因等一般治疗都属于症状治疗。麻醉医生更喜欢用特异性疗法'硬膜外血补丁'治疗这种头痛,本法对90%以上的病人有长期满意疗效,但缺点是有创伤。但迄今仍然是我们麻醉科医生治疗此病的那看家本领。

之所以说腰穿后头痛是个老话题,是因为100多年前(1898年)Bier医生第最早成功实施腰麻后,就对腰麻后头痛有详细记载。1898年8月16日,August Bier医生首先在基尔大学皇家外科医院给一位不适合做全麻的踝关节手术病人实施可卡因腰麻获得成功,但术后2个小时后病人主诉手术部位开始疼痛,伴有严重的头痛和恶心呕吐并持续数日。此后他共完成了6例腰麻下手术,结果都非常类似。

研究结果显示,枕大池穿刺、颈椎穿刺以及未实施血补丁的患者经腰椎穿刺后头痛的发生率分别为0、1.96%和8.63%。经腰椎介入穿刺而未实施预防性血补丁病人头痛发生率显著高于枕大池穿刺后头痛发生率(0 vs 8.63%, P = 0.029);腰椎穿刺后给予预防性血补丁后头痛发生率显著低于对照组(0.96% vs 8.63%, P= 0.008)。

《本文作者简介》:安建雄 医学博士 博士研究生导师,中国医科大学航空总医院副院长,中国科学院北京转化医学研究院执行院长,美国匹兹堡大学联合助理教授。目前从事麻醉疼痛与重症医学,研究方向为麻醉深度与认知功能;疼痛机制。从事股骨头坏死再生、失眠,盆腔痛等疑难病创新疗法的研究。

为此,中国医科大学航空总医院麻醉与重症医学中心安建雄团队对此进行了六年的研究,研究对所有经腰椎蛛网膜下腔穿刺的慢性疼痛患者实施预防性血补丁,旨在观察其对硬膜穿次后头痛的预防效果。 安建雄团队对2012 年 5 月至 2018 年 9 月入院的所有接受蛛网膜下腔穿刺治疗的神经病理性疼痛患者共220例,根据穿刺部位分为枕大池穿刺组、颈椎穿刺组和腰椎穿刺组。腰椎穿刺组中根据是否实施预防性血补丁又分为预防组和非预防组。枕大池穿刺组、颈椎穿刺组和腰椎穿刺组穿刺部位分别为寰枕关节间隙、C7-T1间隙以及L2-4 间隙。所有患着均在监护下用22G(长度9cm)穿刺针行蛛网膜下腔穿刺注药,除预防组外其他病人立即拔出穿刺针;预防组则在注药结束后将穿刺针退出至黄韧带后再次穿刺至硬膜外腔,经患者静脉抽取10ml自体血,经穿刺针缓慢注射至硬膜外间隙。

该研究提示,枕大池和颈椎蛛网膜下腔穿刺后头痛发生率很低,临床上可以忽略不予处理;经腰椎蛛网膜下腔穿刺后头痛发病率相对较高,预防性硬膜外腔血补丁可显著降低其头痛发病率。预防性血补丁具有无需对患者进行重复穿刺,不仅降低了患者头痛发生率,也有减少中枢系统感染和缩短住院时间等潜在益处。作者认为临床上可以常规使用。

第一个成功应用腰麻的德国外科医生August Bier教授(1861-1949)

在医学史上,曾有许多先辈为人类健康事业,用自己的身体实验新的治疗方法,不少人为此献出了自己的宝贵生命。Bier 决定用自己的身体上测试腰麻的麻醉效果和并发症。他先让自己的助手Hildebrand医生给自己做腰麻,腰穿成功但药物外漏,因此没有麻醉出现腰麻现象。Bier医生随后给Hildebrand实施腰麻并获得成功。当天傍晚,他们用葡萄酒和雪茄庆祝腰麻成功。随后他们都患上了腰麻后头痛,Bier助手的头痛持续了5天,而他自己因为头痛整整卧床9天,影响了他的临床工作。

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